TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES

UN MODELO COMPLEJO PARA ENTENDER, ATENDER Y PREVENIR LAS ADICCIONES
Héctor Adolfo Montoya Padilla, Noviembre, 2008

Desde finales del siglo XIX el estudio científico de las adicciones ha tenido un impulso significativo, en parte debido al desarrollo de los diferentes modelos psicológicos, psicopatológicos y las clasificaciones. Hoy, primera década del siglo XXI, no se puede negar la existencia de un grupo heterogéneo de trastornos mentales como son las adicciones (tóxicas y no tóxicas) y un grupo aun más heterogéneo de trastornos mentales asociados a las adicciones (diagnóstico dual).

Las cifras sobre consumo de sustancias psicoactivas como problema de salud pública son contundentes: en el 2003 el Estudio Nacional de Salud Mental reportó que el 40.1% de los colombianos sufren o han sufrido en algún momento de su vida una enfermedad mental y este estudio señala una prevalencia de 10.6% para los trastornos debidos al consumo de sustancias (uno de cada diez colombianos), además que dos de los diagnósticos duales con más frecuencia asociados a adicciones muestran las prevalencias más altas: 19.3% para trastornos de ansiedad y 15.0% para trastornos afectivos. Durante el actual semestre, el autor del presente ensayo atendió 280 familias con violencia intrafamiliar, presentando al menos la mitad de los casos asociación con SPA, especialmente alcohol.

Por lo tanto, reconocer la existencia de trastornos adictivos como psicopatología no es ya dificultad, lo mismo que señalarlos como problemas de salud pública; lo difícil está en comprender su etiología, comprender el mecanismo adictivo, efectuar el diagnóstico en la práctica (en cada individuo en particular) y establecer un tratamiento efectivo, que incluya prevención primaria, secundaria y terciaria.
Durante el reciente pasado, el enfoque que se le dio a la explicación del fenómeno de las adicciones y los tratamientos propuestos dependen mucho del modelo psicológico que se esté desarrollando y desafortunadamente esto conllevó (y conlleva) a posturas reduccionistas. Pero es comprensible, los humanos somos animales gregarios, gustosos de seguir a un grupo, a un líder y de identificarse con una ideología: en la explicación de la salud mental seguimos añorando una “tribu” que nos acoja y defendemos su postura con pasión; pero, es evidente al revisar el siglo XX que la explicación y el tratamiento de las dependencias de acuerdo a las propuestas planteadas no obtuvieron el éxito mínimo necesario.

Son claros ejemplos de “reduccionismo tribal” las batallas teóricas que se dieron, y a veces se dan, entre los psicodinámicos, conductistas, humanistas, biologistas y sistémicos, entre otros. Por ejemplo, los modelos psicodinámicos reduccionistas descubrieron acertadamente al hombre con su inconsciente y como ser instintivo, en busca de satisfacción y del “principio del placer”, pero en general redujeron el problema a trastornos en el desarrollo psicosexual individual; y, salvo unos pocos autores, se elaboraron desproporcionados y excéntricos constructos teóricos perfectamente reduccionistas, muy poco prácticos y se dejó a un lado lo familiar y lo cultural.

Los conductistas estructuraron los modelos de aprendizaje, mucho más prácticos pero a la vez muy superficiales: sin la profundidad que brinda el psicoanálisis, pero con la practicidad que dan las normas, reglamentos, estímulos, sanciones, premios, etc., para cambiar las conductas, como sucede con cualquier animalito que se pretende adiestrar. Infortunadamente no generan cambios en la profundidad de la mente del individuo humano sino crean reflejos condicionados, que como todo reflejo, tiende a extinguirse con el tiempo. Así mismo, el condicionamiento reduce la naturaleza humana aun más atrás de lo meramente instintivo, al reflejo, eliminando la posibilidad de decidir con entendimiento y reflexión: “libre albedrío”.

Los sistémicos redescubren afortunadamente la familia, los roles, las redes y el ecosistema en general como factor precipitador o protector del consumo de sustancias psicoactivas. Pero, los sistémicos reduccionistas se centran en las dinámicas familiares, tanto así que intentan anular el concepto salud-enfermedad y dedican buena parte de su energía a atacar los modelos anteriores. Difícilmente se encuentra un libro sistémico que se centre en el individuo, todos se desvían hacia la familia y la “nueva epistemología” pero olvidan al individuo y proponen muy pocas cosas novedosas y efectivas para atender farmacodependientes en fase aguda cuando los pacientes están perfectamente intoxicados y no cuentan con red de apoyo alguna (sistema) activa.

Actualmente se piensa que los modelos biologistas son muy prometedores, especialmente cuando se plantea lo genético, la biología molecular y lo farmacológico. Sin embargo, los estudios en gemelos (clones naturales) muestran una coincidencia de máximo el 50%, lo que indica que la genética y la biología tan solo contribuye en un 50% y el resto lo aporta la familia, el medio y lo adquirido (el azar); afortunadamente los modelos biológicos cuentan con un recurso que les impide sentirse los dueños de la verdad: la estadística y la epidemiología. Es un serio avance para los biologistas el que su modelo epistemológico acepte la falibilidad, la aproximación y probabilidad, como ciencia que es. El conocimiento construido mediante el método científico siempre debe ser corregido y mejorado, no hay dogmas y permanentemente debe ser complementado.

Los modelos humanistas contribuyeron en un principio con la definición y desarrollo de las llamadas comunidades terapéuticas, pero las comunidades terapéuticas humanistas reduccionistas en su mayoría desaparecieron, pues obviaron que el adicto es un individuo que necesita roles, normas, correcciones y diagnóstico médico, no sólo trato humano igualitario.

Que hacer?. Durante las tres últimas décadas del siglo XX comienza a tomar forma, surgiendo de la teoría general de los sistemas y llevándola más allá, el modelo de la Complejidad, el Pensamiento Complejo. Cada uno de los modelos psicológicos y biológicos arriba enunciados por si solos (reduccionismo) no dan respuestas infalibles ni proponen estrategias eficientes o eficaces al problema de la drogadicción. Pero el enunciado de la Teoría General de Sistemas es muy válido: “en un sistema organizado la totalidad es superior a la sumatoria de sus constituyentes”. La propuesta de este ensayo es implementar modelos terapéuticos eclécticos y organizados de manera compleja, sin reduccionismos, con integralidad transdisciplinaria; la hipótesis es que si los modelos reduccionistas del siglo XX se hilvanan complejamente, el resultado final será superior a los resultados de cada modelo usado de manera independiente, reduccionista y hasta fanática.

El autor del presente ensayo considera que durante la primera o primeras fases del tratamiento de un adicto el modelo biológico es fundamental, pues la bioquímica y la biología molecular reportan cada vez con más detalle el mecanismo neurobiológico de las adicciones y conductas asociadas como la impulsividad, además indica como estos mecanismos pueden ser neutralizados y hasta revertidos mediante agentes farmacológicos; así mismo, la gran mayoría de conductas adictivas van acompañadas de otra enfermedad mental (diagnóstico dual) que también amerita en la mayoría de los casos atención neurobiológica. Desde luego sin caer en el deshumanizado reduccionismo de las “pepas sin psicoterapia”.

Es el modelo psicodinámico el que enseña los principios de la psicoterapia y de la actitud terapéutica. Conceptos como encuadre, holding, alianza terapéutica, neutralidad, tacto, determinismo psíquico, entre muchos otros, son válidos para mantener un tratamiento psicoterapéutico individual y mantener una permanente actitud terapéutica, sin caer en los engorrosos reduccionismos y en las complicaciones psicodinámicas.

El modelo sistémico obliga a ver mucho más allá del individuo: su ecosistema. La intervención estratégica, familiar y ecológica del individuo es prioritaria para mantener, fortalecer y perpetuar los cambios obtenidos con los modelos anteriores; recuperar roles, límites, mejorar la comunicación, favorecer la sana permeabilidad, la estructura familiar-social y cultural del afectado y de los diversos sistemas en que está inmerso, a los que ha de retornar o nuevos a los que ha de ingresar.
El modelo conductual permite estructurar las características de una comunidad terapéutica, a imagen de la vida real, en la que el individuo repetirá sus pautas de comportamiento desadaptativo y éstas serán debidamente revertidas, corregidas o moldeadas, y mantenidas cuando se de su reinserción social.

Modelos como el cognitivo y el humanista también hacen aportes significativos a un modelo terapéutico-complejo, individual, ambulatorio o residencial. Este modelo no es anárquico, por el contrario, es organización, ni carece de identidad, es sencillamente ecléctico, cuidadosamente hilvanado dentro del pensamiento complejo. Respeto a la etiología, el modelo también permite entender el fenómeno de las adicciones desde una multicausalidad interactuante, que obliga a realizar acciones preventivas en diferentes niveles. Sin embargo, el autor entiende que la construcción de un modelo complejo es a su vez “compleja” y amerita permanente investigación, estudio, corrección, reevaluación y… humildad.