EPISTEMOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

EPISTEMOLOGÍA EN PSIQUIATRÍA

Héctor Adolfo Montoya Padilla, 2007

Tomado de: PSICOLOGIA Y SEMIOLOGÍA DE LAS FUNCIONES MENTALES, Capítulo 1. (Autor: HECTOR ADOLFO MONTOYA PADILLA, 2006. ISBN: 978-958-44-0663-7)


FILOSOFÍA Y EPISTEMOLOGÍA

Para el médico, en todo el sentido de la palabra, su ideología debe ser la ciencia; su doctrina, el humanismo; su religión, ética y lealtad deben ser hacia sus pacientes y discípulos.
El autor.

Es importante comenzar con algunas definiciones:

La Psicología es el estudio científico de la conducta y la experiencia tanto interna como externa, de la forma en que los seres humanos y los animales sienten, piensan, aprenden y conocen para adaptarse al medio que les rodea. La psicología recoge hechos sobre la conducta y la experiencia, organizándolos sistemáticamente elabora teorías para su comprensión. Estas teorías ayudan a conocer y explicar el comportamiento de los seres humanos, los animales y los pueblos, incluso llegando a predecir sus acciones futuras.

De la misma manera como la fisiología divide al cuerpo en sistemas funcionales como el sistema digestivo, sistema circulatorio, sistema nervioso, sistema inmunitario y sistema endocrino, la psicología divide la mente en partes funcionales (subsistemas) como el estado de conciencia, orientación, atención, pensamiento, afecto, inteligencia y memoria. Tanto en lo fisiológico como en lo psicológico cada uno de sus componentes tiene propiedades que permiten su individualización y funciones específicas que permiten su delimitación. Desde luego, el producto final, cuerpo o mente según el caso, es el producto emergente de la interacción funcional de los subsistemas.

En el presente texto los componentes funcionales o subsistemas en los que dividiremos la mente serán denominados FUNCIONES MENTALES. Toda función mental tiene una base neurobiológica (estructuras, sistemas y/o circuitos del cerebro cuya interacción la generan) y una manifestación psicológica. De la interacción compleja de las funciones mentales emerge la globalidad mental, que al interrelacionarse de una manera compleja con el medioambiente forjan la emergencia del “yo” y su individualidad caracterológica, la personalidad.


La Medicina (del latín, medicina palabra derivada de mederi que significa “curar, cuidar, medica”’) es la ciencia (y para algunos también arte) que trata de la identificación, curación y prevención de la enfermedad, así como del mantenimiento de la salud mediante la promoción de conductas saludables; entendiendo salud no solo como la ausencia de enfermedad, sino como el completo bienestar físico, mental y social .

La Psicopatología estudia aquellas variaciones en las funciones mentales que son tan masivas o nocivas que se catalogan como anormales. Las anormalidades en una o más funciones mentales originan un síndrome o diagnóstico sindromático; cuando al síndrome se le tipifica una etiología, un cuadro clínico, un curso, un tratamiento y un pronóstico, pasa a ser un trastorno (disorder) o diagnóstico Nosológico.

La Psiquiatría es una rama clínica de la medicina que estudia los síndromes y trastornos mentales con el fin de clasificarlos (nosología), conocer su causa (etiología), descubrir la anormalidad funcional (fisiopatología) o neuroestructural (histopatología), identificarlos en el paciente (diagnóstico clínico), tratarlos (farmacoterapia y psicoterapia), prevenirlos y conocer su comportamiento en cada variable estadística (epidemiología). En psiquiatría e investigación en salud mental los diagnósticos deben apoyarse preferiblemente en la clasificación propuesta en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) cuya cuarta edición es la vigente en el momento; la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) décima edición, también es una buena herramienta para apoyar el diagnóstico de enfermedades mentales, no difiere mucho del DSM pero carece del diagnóstico multiaxial que es una de las acertadas innovaciones que propone el DSM.

La Semiología es la ciencia que estudia los signos, las señales y los códigos. En medicina, el diagnóstico clínico se realiza a través de la semiología, los métodos paraclínicos y la estadística. La semiología comprende el estudio de los signos y los síntomas, información que se recoge y organiza en la historia clínica; frecuentemente la información que se obtiene mediante la semiología es complementada o corroborada a través de pruebas que implican medios técnicos y tecnológicos pertenecientes a otras disciplinas: exámenes paraclínicos (del griego pará o al lado de la clínica), como: imagenología, evaluación de señales fisiológicas, bioquímica, biología molecular y biología celular, entre otras. En la medicina actual, la clínica se toma como criterio principal y prevalece sobre la paraclínica.

Los síntomas son experiencias subjetivas descritas por el paciente y frecuentemente por las personas que viven con él, por ejemplo falta de apetito, cambios en sus patrones de sueño, deseos de no asearse y anorexia; los signos son los hallazgos objetivos que el profesional en medicina descubre o confirma en el examen mental de su paciente, por ejemplo alucinaciones, trastornos en el lenguaje, pensamiento concreto y aplanamiento afectivo. Hay que subrayar la carencia de signos o síntomas patognomónicos (exclusivos para un solo trastorno) en psiquiatría, de ahí la importancia de realizar un buen estudio semiológico y sindromático de cada caso, tipificar el diagnóstico nosológico y descartar los múltiples diagnósticos diferenciales; con frecuencia es difuso el límite entre lo normal y lo anormal o el límite entre unos y otros trastornos psiquiátricos.


1.1 SOBRE LAS CIENCIAS FORMALES Y FÁCTICAS

Ciencia (en latín scientia, de scire, “conocer”) es la construcción de conocimiento de una manera racional, sistemática, exacta, verificable y falible. En la ciencia hay un sistema de ideas establecidas provisionalmente o conocimiento científico, y una actividad productora de nuevas ideas o investigación científica. Desde luego, la ciencia está compuesta por muchas ciencias y casi existen tantas clasificaciones de ciencias como ciencias hay.

Una clasificación muy práctica es aquella que divide las ciencias en dos grupos: las formales y las fácticas. Las ciencias formales son aquellas que se ocupan por inventar entes formales y de establecer relaciones entre ellos; sus objetos no son cosas ni procesos sino formas virtuales a las que se les puede verter un surtido ilimitado de contenidos; son ejemplos de ciencias formales las matemáticas y la lógica. Las ciencias fácticas son las materiales y necesitan de las ciencias formales para su desarrollo. Al construir conocimiento científico, para las ciencias formales es suficiente la lógica; pero para las ciencias fácticas es necesario además la aplicación rigurosa del método científico: la lógica, la observación, la descripción, el experimento, las pruebas (incluidas las matemáticas) y las confirmaciones. Además de ser racionales, los enunciados de las ciencias fácticas deben ser verificables por la experiencia; únicamente después que haya pasado las pruebas de verificación empírica podrá considerarse que un enunciado es PROBABLEMENTE verdadero; las ciencias fácticas tienen que mirar las cosas, observar, describir, correlacionar y, siempre que les sea posible, deben procurar cambiarlas deliberadamente mediante el experimento para descubrir en que medida sus hipótesis se adecuan a los hechos reales.

Las ciencias fácticas son inconclusas, falibles y probabilísticas; por lo tanto, obligan a: el estudio continuo, al desarrollo, a la duda, a la crítica, al debate, al cambio, a la diversidad y a la humildad; el físico argentino Mario Bunge contundentemente lo refiere así :

“En consecuencia, si el estudio de las ciencias formales puede vigorizar el hábito del rigor, el estudio de las ciencias fácticas puede inducirnos a considerar el mundo como inagotable, y al hombre como una empresa inconclusa e interminable”.

Ciencia no es sinónimo de verdad. Para que un concepto sea denominado científico no basta con que sea verdadero; para catalogarlo científico se debe seguir un método: enumerar las pruebas, confrontarlo, debatirlo, repetirlo y confirmarlo; una vez el concepto satisfactoriamente supera estas pruebas se calificará como con alta probabilidad de ser válido; el trabajo científico siempre incluye la probabilidad de equivocación, por lo tanto siempre exige la verificación y la aceptación de la continua corrección. El método científico tiene un antónimo: el “dogma”. Dogma es toda opinión NO confirmada que NO exige verificación porque se le considera verdadera e inmutable; es anticientífico, se le acepta por gusto, por autoridad, por costumbre, por herencia, por parecer habitual, por jerarquía o por miedo; el dogma es tan solo creencia, fe u opinión, pero carece de las pruebas y falibilidad que llenan al conocimiento científico de desarrollo y virtud. Por lo tanto, la construcción de conocimiento científico es producto de la libertad de pensamiento, la curiosidad, la incredulidad, la humildad ante la frecuente equivocación, el amor por aprender y la ausencia de ídolos inmutables: el espíritu libre.

El acercamiento que en este texto hago a las funciones mentales pretende ser científico. Objetos como psiquiatría, psicología, psicopatología, semiología, mente, cerebro son objetos fácticos, por lo tanto son estudiados por las ciencias fácticas y su método de estudio debe ser el riguroso método científico.


1.2 SOBRE LAS CIENCIAS COGNITIVAS

Durante la segunda mitad del siglo XX la Ciencia Cognitiva se constituyo como la ciencia natural de la mente; reúne las ciencias básicas y aplicadas que estudian lo mental y su propósito puede entenderse como el de la construcción de una teoría de los fenómenos mentales que permita elaborar explicaciones que sean aceptables para un enfoque naturalista de la mente. La Ciencia Cognitiva es interdisciplinaria, no alude a una ciencia unitaria sino a la actividad teórica y empírica de múltiples disciplinas, siendo las disciplinas matrices de la ciencia cognitiva la filosofía (principalmente la lógica y la epistemología), la psicología, la lingüística y la Inteligencia Artificial, a las que posteriormente se han sumado la antropología y las neurociencias como la neuroanatomía, la neurofisiología, la biología molecular, la neuropsiquiatría y la neurocirugía.

Sin dejar de reconocer la importancia que en la conformación del campo de la Ciencia Cognitiva han tenido los numerosos aportes que se han derivado del debate entre racionalismo y empirismo, ubico en el siglo anterior los hitos más importantes en el advenimiento de la Ciencia Cognitiva, los cuales en mi opinión, son:

• La teoría psicodinámica (1895-1920 aprox.), que parte de los estudios neurológicos, hipnóticos y psicológicos de S. Freud. Demuestra la existencia del inconsciente y explica el funcionamiento de la mente mediante instintos, fuerzas, conflictos y dinámicas.
• Los aportes de Turing (1936), siendo A. M. Turing un notable matemático y lógico británico que abordo el problema de crear una "máquina pensante" diseñando un autómata que, en principio, pudiera realizar cualquier cálculo definible con precisión. Turing consideró que "mediante la combinación de un pequeño número de operaciones sencillas, en cantidad suficiente, una máquina puede llevar a cabo tareas de complejidad asombrosa"; basándose en este principio fue que Turing ideo sus famosas "Máquinas de Turing", las cuales son "máquinas simples programadas para operar, a base de códigos binarios con una gran capacidad de cálculo y de operaciones lógicas", ésta es la antecesora del moderno computador.
• El desarrollo de la Cibernética por N. Wiener (1948), que se inicia hacia el final de los años 40's cuando N. Wiener publico el artículo Cybernetics con el cual inauguró una nueva rama de la ciencia que se ocupa de los problemas de la comunicación y del control; los primeros hacen referencia a la emisión, transmisión, recepción y almacenamiento de la información, en tanto que los segundos tienen que ver con la búsqueda, consecución y mantenimiento de la estabilidad en el comportamiento de uno o de varios sistemas que actúan interdependientemente. Dicho en otras palabras, la cibernética pretende encontrar los elementos comunes al funcionamiento de las máquinas automáticas y al sistema nervioso de los seres humanos y desarrollar una teoría que sea capaz de abarcar todo el campo del control y la comunicación en las máquinas y los organismos vivientes.
• Publicación de los trabajos de Chomsky sobre Lingüística y las estructuras sintácticas (1957-1968), situando la lingüística en el centro del estudio sobre la mente, el proceso mental que subyace bajo el uso del lenguaje. Sin lenguaje humano habría mente humana?
• El descubrimiento de la estructura doble helicoidal del ADN por Watson y Crick (1953), impulsando el desarrollo vertiginoso de la genética moderna, base para entender los aspectos biomoleculares de la mente.
• Creación del Centro de Estudios Cognitivos de la Universidad de Harvard (1960), institución que a partir de entonces ha actuado como punto de convergencia y encuentro de especialistas que investigan el conocimiento neurocientífico desde distintas perspectivas.
• La publicación de la serie “El método” por Edgar Morin (1977-1986), describiendo la compleja interacción de los sistemas, que con el pensamiento de Mario Bunge constituye el núcleo para el desarrollo del “Monismo emergentista” y el “pensamiento complejo”, propuestas para proponer novedosas soluciones al problema mente/cerebro. .
• La neurociencia y las investigaciones del psiquiatra Eric Kandel (2000), sobre las bases neuromoleculares de las funciones mentales, como el afecto y la memoria.


1.3 POSTURA EPISTEMOLÓGICA

La epistemología (del griego “episteme”, conocimiento; “logos”, teoría), es la rama de la filosofía que trata de los problemas filosóficos que rodean a la teoría del conocimiento. La epistemología se ocupa de la definición del saber y de los conceptos relacionados, de las fuentes, de los criterios, de los tipos de conocimiento posible y del grado con el que cada uno resulta cierto, así como de la relación exacta entre el que conoce y el objeto conocido.

Por lo tanto, al estudiar la mente debemos tener claridad sobre el tipo de acercamiento epistemológico que se va a seleccionar, pues es este acercamiento epistemológico el que nos definirá el objeto mente, además nos dirá cual debe ser la metodología para estudiarlo y cuales son los criterios para aceptar una hipótesis como cierta o falsa.

¿Que es la mente?, ¿es alma?, ¿es espíritu?, ¿es soma?. La epistemología ha intentado dar solución a esta pregunta al proponer soluciones al así llamado “problema mente/cuerpo o mente/cerebro”. Las soluciones se han sucedido y turnado a lo largo de la historia de la humanidad dependido fundamentalmente del modelo filosófico predominante para comprender la realidad. Son algunas soluciones propuestas las siguientes:

• Dualismo Paralelista: La mente y el cuerpo (cerebro) son sustancias diferentes y no interactúan; hay ausencia de conexión o de causalidad entre ambas sustancias, simplemente están sincronizados para que funcionen de manera coordinada.
• Dualismo Interaccionista: La mente y el cuerpo (cerebro) son sustancias diferentes pero se encuentran en continua interacción instrumental bidireccional. El cerebro es un instrumento de lo mental.
• Dualismo Isomorfista: La mente y el cuerpo (cerebro) son sustancias diferentes pero hay semejanza estructural entre ambos objetos, que siendo diferentes, su diseño es comparable y recíproco.
• Trialismo: Kart Popper propone tres mundos: El primero de los mundos constituye el universo de las entidades físicas, en el que está incluido lo biológico. El segundo de estos mundos es el referido a los estados mentales, en el que se incluye no sólo la conciencia, sino las disposiciones psicológicas y aun el inconsciente. En el tercer mundo se incluyen los productos de la mente humana, como son las instituciones, las obras de arte, las teorías científicas, etc.
• Monismo Materialista o Reduccionista o de Identidad: La mente y el cuerpo (cerebro) son lo mismo. La mente es el cerebro, lo mental se reduce a ser un producto más de lo neuronal.
• Monismo emergentista: El cual asume el presente texto como postura epistemológica para construir conocimiento en salud mental y a continuación se desarrolla brevemente.

Para la construcción del conocimiento en el presente texto asumo una postura monista emergentista. Según el monismo emergentista, la mente está formada físicamente por el cerebro y de la compleja actividad cerebral surge o emerge lo mental. La mente es más que el cerebro, pero es el cerebro. Sin cerebro no hay mente, pero la mente no se puede reducir al cerebro pues es más que el cerebro; recordemos el principio de la teoría general de sistemas: “La totalidad es superior a la suma de sus partes”.

El monismo emergentista se estructura con la propuesta del físico y filosofo argentino Mario Bunge (1919- ) publicada en su obra -El problema mente cerebro- (1985) y tiene como antecedentes al espinosismo filosófico y el evolucionismo biologista. Pero en mi opinión es el trabajo del filosofo y sociólogo francés Edgar Morin (1921- ), a través de su teoría de la complejidad y del pensamiento complejo quien logra desarrollar más profundamente el monismo emergentista como solución al problema mente-cerebro. A continuación cito el pensamiento de Morin :

“...el espíritu depende del cerebro, prueba de lo cual es el hecho de que las actividades espirituales pueden ser modificadas, suspendidas o estimuladas al modificar el cerebro. Por otro lado, recaba como el espíritu afecta el cerebro y posee una determinada autonomía. Así mismo, hay una “circularidad paradójica” entre cerebro y espíritu, que revela la mutua necesidad de estas dos entidades. Por un lado, el espíritu es el resultado de la evolución del cerebro, la actividad del espíritu es el resultado de la producción del cerebro; por otro, la idea de cerebro resulta del trabajo investigador del espíritu; dicho de otro modo, el cerebro que produce el espíritu es, al mismo tiempo, una descripción-representación producida por el espíritu que de él emerge”.

“El espíritu es inconcebible al margen de los procesos computacionales biofísicos y de las condiciones socioculturales que posibilitan su emergencia; significa que no es organizacionalmente reducible al computo biofísico del que emerge y que la organización ya es inmaterial ella misma, sin por ello estar ligada a la materialidad física; espíritu y cerebro no mantienen entre sí una unidad reductible, sino una unidualidad en la que se mantiene la irreductibilidad del espíritu al cerebro. Toda actividad espiritual está enraizada cerebralmente, pero en todo enraizamiento cerebral del espíritu siempre quedará “un residuo espiritual” irreductible, que constituye el nivel propiamente emergente”.

Con este planteamiento logra Morin superar el dualismo cartesiano y reintegrar el espíritu a la naturaleza, sin incurrir en reduccionismos neurobiológicos, continúa:

“La complejidad organizacional propia y característica del aparato neurocerebral humano le permite, siempre dentro de un marco sociocultural, desarrollar cogniciones (pensamiento, lenguaje, ideas, reflexividad, conciencia) a partir de las computaciones neurocerebrales y desarrollar el ámbito del espíritu. La cognición, el espíritu, es una emergencia que, como tal, brota de la computación; es una emergencia propia del desarrollo cerebral y surgida a través del proceso de hominización”.

Es así como las funciones mentales que se estudiarán en el presente texto emergen de procesos neurofisiológicos y neurobioquímicos que tienen lugar en el cerebro, pero el conjunto de funciones mentales no es posible reducirlo a lo físico aunque son el producto de la complejidad física, la mente emerge del cerebro, pero es mucho más que el cerebro que la constituye. Así mismo, la personalidad es el producto complejo que emerge de la continua interacción de las funciones mentales, ente ellas y con lo medioambiente. Los genes ponen los planos y dirigen la construcción de las piezas, la interacción compleja de estas estructuras permite a la mente emerger y la interacción de las mentes en una cultura contribuye a la emergencia de la personalidad y lo humano, sirviendo además de impronta y guía en su desarrollo.

Sin embargo, esta postura epistemológica conlleva un problema ético: obliga a considerar la mente como un fenómeno no único de los humanos, pues la mente podría emerger en toda aquella creación que posea funciones mentales (memoria, sensopercepción, asociación, procesamiento, etc.) con la debida complejidad en su interacción. Está postura epistemológica lleva al debate ético sobre el presente y futuro desarrollo de mentes artificiales y mentes animales; probablemente somos las mentes más desarrolladas sobre este planeta pero no quiere decir que seamos y vayamos a ser las únicas.

La virtud de esta postura epistemológica es que fundamenta la esencia de lo mental en lo neurofisiológico, en lo psicológico y en lo social, y por lo tanto indica buscar causas de enfermedad mental en lo neurobiológico, en la construcción psicológica y en la interacción social; lo cual obliga a buscar soluciones a problemas mentales desde lo neurofísico y neuroquímico, en el remodelamiento de la estructura psicológica y en la generación de cambios en la interacción social. Desde luego, según la causa y las características en la alteración, unas formas de tratamiento son más efectivas que otras.

1.4 LO NORMAL Y LO ANORMAL

La psicopatología y la semiología psiquiátrica permiten definir a un individuo como mentalmente normal (sano mentalmente) o anormal (enfermo mental); sin embargo, eso no es tan sencillo, hay que hacerlo con sumo cuidado, prudencia y respeto. La conducta de un individuo, grupo o sociedad debe ser evaluada en contextos biológicos, psicológicos, sociales, morales y éticos para poder hacer un juicio de su normalidad o no. Solo se puede calificar a alguien como mentalmente anormal si se tiene una clara tipificación de un cuadro sindromático, aunque muchos síndromes también dependen del momento histórico y el contexto psicosociocultural.

Son múltiples las equivocaciones de la humanidad en sus juicios sobre normalidad psíquica. Por ejemplo, en la historia de la iglesia está el capítulo vergonzoso de la “Santa Inquisición” que durante el oscurantismo (edad media) declaro anormales ciertos comportamientos, actitudes o ideas sin tener en cuenta causas, pruebas, raciocinios ni contextos. Muchos filósofos, científicos, libre pensadores y enfermos mentales fueron considerados herejes y asesinados en nombre de Dios !!!; la arrogancia y poder desmedido de la iglesia la llevaron a que en el siglo XV Kramer y Sprenger publicaron el “Malleus Maleficarum” (“martillo de las brujas”) como manual para cazar y descubrir poseídos, el ”DSM-IV de la época”, increíble la cantidad de enfermos mentales, científicos y libre pensadores que fueron asesinados por su “diagnóstico”.

De ahí la seriedad de juzgar una función mental o su conjunto como anormal y, si se hace, hay que hacerlo con prudencia, humildad, responsabilidad y, en la medida de lo posible, sin prejuicios. A continuación se resumen algunos criterios para sustentar juicios de normalidad o anormalidad psíquica; como se podrá observar, todos son relativos a contextos específicos, todos tienen ventajas, pero también muchas desventajas, lo que hace imposible su generalización indiscriminada.

¡Recuerden!, somos científicos, por lo tanto falibles, el saber que erramos y la falta de miedo a corregir es una de nuestras mayores virtudes.


LA NORMALIDAD ESTADÍSTICA
Lo normal es lo más frecuente. Es una solución matemática y su prototipo es el de la “campana de Gaus”, de tal manera que hacia la parte media de la campana se agrupan los individuos con el valor característico más frecuente (“normales”) mientras que hacia los extremos se agrupan los individuos menos cercanos al valor más frecuente (“anormales”). El ejemplo típico es el de la inteligencia: Entre más cercano se está el coeficiente intelectual a 100, más normal es el individuo, entre más alejado, más anormal; pero, ¿un individuo con 180 de coeficiente intelectual es anormal?


LO ACEPTADO SOCIALMENTE
Lo normal es lo más conservador. Puede ser similar al estadístico en algunos casos, pues lo más frecuente en algunos casos es lo más aceptado por la sociedad. En cada grupo humano hay agentes socializadores comunes (como familia, educación, religión y tecnología) que mantienen las creencias, costumbres y conductas estables dentro de la sociedad. La sociedad considera bueno lo que está dentro de ellas y malo lo que está al margen. Pero, si esto fuera tan cierto, no habría evolución en una sociedad; no habría cambios ni desarrollo.


LOS PERITOS Y JUICIOS DE AUTORIDAD
La normalidad es lo que dictamina el experto. Este criterio propone que la normalidad o anormalidad sea dictaminada por peritos o expertos en la materia. Desde luego tiene su inconveniente en que el perito tiene una formación previa y por lo tanto le es difícil liberarse de sus prejuicios; así mismo, los peritos no tiene la capacidad de analizar todas las variables en todos los contextos, por lo que su juicio es de valor en casos puntuales, pero de imposible generalización.


LA NORMATIVIDAD
Lo normal es adaptarse a la norma. Una serie de llamados “expertos” se reúne y crea normas para diferenciar lo normal de lo anormal. El ejemplo más diáfano de lo falible de este criterio está en la barbaridad de la Santa Inquisición.


LA CREATIVIDAD
Lo normal es lo liberal. Propone como normal al individuo creativo, libre y en desarrollo. Sin embargo, no todo lo nuevo es sano, si así fuese no sería necesaria la bioética.


LO SALUDABLE
Lo normal es lo sano. Es la que más estrecha relación gurda con la medicina y la psiquiatría; lo normal es todo pensamiento, afecto y conducta que no le hace daño a los demás o a sí mismo -daño moral, social, ético y físico entre otros-. Lo anormal o enfermo es cuando la manifestación de una función mental o de la personalidad genera en el individuo consecuencias lesivas para sí mismo o para los demás.