Héctor Adolfo Montoya Padilla, 2009
Hace más de 70 años el autor español Valenciano proponía: “de forma general se admite que el factor causal fundamental de las toxicomanías reside en la personalidad del toxicómano y que solamente teniendo en cuenta condiciones generales e individuales, internas y externas, esenciales y accidentales, puede comprenderse el proceso total de la toxicomanía
Décadas posteriores de investigación epidemiológica han puesto de manifiesto la no sólo íntima, sino también significativa relación entre otros trastornos psicopatológicos y las conductas adictivas (4)) (5). El diagnóstico dual, o diagnóstico doble o comorbilidad hace referencia al diagnóstico de dos o más trastornos psiquiátricos en un mismo paciente. Entre el 60 al 80% de las personas con trastornos con adicciones presentan un diagnóstico psiquiátrico adicional, ya sea como precipitador de la adicción o como consecuencia de ésta. La mayor comorbilidad se da con trastornos afectivos, trastornos de personalidad y trastornos de ansiedad; en la población que se ilustra en el presente artículo, la comorbilidad también se da con trastorno por estrés postraumático (“neurosis de guerra”).
Estos pacientes “duales” son especialmente graves tanto desde la perspectiva clínica como social y constituyen un reto terapéutico no sólo a título individual, sino también para los sistemas de atención (6). Hay dos hipótesis principales que explican la comorbilidad: 1) la adicción y los otros trastornos psiquiátricos son expresiones sintomáticas distintas de anomalías neurobiológicas preexistentes similares y 2) la administración repetida de drogas, a través de mecanismos de neuroadaptación, origina cambios neurobiológicos que tienen elementos comunes con las anomalías que median ciertos trastornos psiquiátricos. En los últimos años, se han postulado los efectos neurobiológicos del estrés crónico como el puente de unión entre los trastornos por el uso de sustancias (TUS) y las otras enfermedades mentales (6) (7).
Profundizando, en este orden de ideas, autores como Dixon et al (8) (9) y Lehman et al (8) (10) han pretendido elaborar modelos que expliquen la interrelación entre ambos tipos de entidades clínicas. Sin embargo, es más operativo considerar tres mecanismos como posibles, así (8): 1) Dependencia de drogas como trastorno primario e inductor de la patología psiquiátrica; éste es el mecanismo defendido por la “teoría de la neurotoxicidad” (ej, depresión, ansiedad, y crisis psicóticas). 2) Psicopatología como factor de riesgo para el desarrollo de una dependencia a sustancias; en este sentido, el consumo de drogas se produciría para aliviar síntomas como la depresión o la ansiedad, esta es la llamada “hipótesis de la automedicación”. 3) Existencia de una vulnerabilidad especial del sujeto para padecer ambos trastornos; es el ejemplo clásico de los trastornos de personalidad.
Por lo tanto, los trastornos duales son reflejo de al menos cuatro posibilidades (7):
1) Las distintas combinaciones de trastornos por uso de sustancias (TUS) y otros trastornos psiquiátricos pueden representar dos o más condiciones independientes, con sus respectivos cursos clínicos y necesidades de tratamiento. Esta combinación puede ocurrir por “casualidad” o como consecuencia de compartir los mismos factores predisponentes (ej. estrés, personalidad, factores ambientales en la infancia, vulnerabilidad genéticas, alteraciones neurobiológicas).
2) El primer trastorno puede influir en el desarrollo de un segundo trastorno, de forma que éste siga un curso independiente (ej. el consumo de cannabis como factor precipitante para un trastorno esquizofrénico) o causar un cambio fisiológico permanente que origine un trastorno permanente (ej. el consumo de estimulantes puede originar depresión o psicosis). Viceversa, durante la enfermedad psiquiátrica se puede desencadenar una conducta de consumo que derive en un TUS que evolucione de forma independiente (ej. el consumo de alcohol en episodios maníacos, puede derivar en un alcoholismo independiente).
3) El consumo de sustancias puede paliar la sintomatología psiquiátrica de un trastorno que no es diagnosticado o tratado convenientemente.
4) Algunos síndromes pueden ser cuadros psiquiátricos temporales, como psicosis parecidas a esquizofrenia, como consecuencia de intoxicaciones con tipos específicos de sustancias (por ejemplo, psicosis en intoxicaciones por estimulantes) o abstinencia (por ejemplo, depresión en la abstinencia de estimulantes).
La llamada “hipótesis de la automedicación”, con base en características neurobiológicas y psicofarmacológicas, señala que algunos adictos sufren una psicopatología de fondo, probablemente afectiva, y se automedican mediante la SPA, pero la droga empeora la sintomatología psicopatológica durante la abstinencia, por lo que es perentorio repetir la dosis de “automedicación” (11).
Se ha reportado que un 60,7% de los sujetos con trastorno bipolar tipo I presentan un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas comórbido. Este porcentaje supera al de cualquier otro trastorno psiquiátrico, incluyendo el trastorno bipolar tipo II, que también tiene una comorbilidad igualmente alta y sólo es superado por el trastorno de la personalidad antisocial (12) (13). En un estudio de población (14) se encontró que la manía y el alcoholismo eran más frecuentes que ocurrieran juntos que lo esperado por el azar (oddsratio 6,2), e incluso esta asociación era mayor que la que ocurre entre el alcoholismo y la esquizofrenia o la depresión. Sólo la personalidad antisocial tiene una mayor comorbilidad. Las fases de manía se asocian al consumo de alcohol en el 40% de los casos, y es más frecuente que se asocie esta fase que la depresiva. Así mismo, la asociación que hay entre consumo de alcohol y cocaína obliga a que haya una comorbilidad también con la cocaína; por lo tanto se espera en pacientes bipolares comorbilidad de cocaína y alcohol (12).
Referente a los trastornos de personalidad, el estudio de Stinson et al en el 2005 (15) señaló que el 44,0% de las personas con algún trastorno por consumo de sustancias tiene un trastorno de personalidad. Calsyn y Saxon en 1990 (16) habían señalado que el 97% de los consumidores de cocaína en tratamiento tienen un trastorno de la personalidad. Para Weiss et al en 1993 (17) un 74% de los consumidores de cocaína en tratamiento presentan al menos un trastorno de personalidad. Karan et al en 1998 (18) concretaron más y señaalaron que el 48% de los consumidores de cocaína en tratamiento tienen un trastorno de personalidad y el 18% tienen dos o mas. En relación con cuales son los trastornos de la personalidad más frecuentes entre los consumidores de cocaína, distintos estudios (19) (20) (21) (22) (23) (24) apuntan hacia los trastornos limite y antisocial.
En los trabajos de Movalli et al de 1996 (25) (26) y Marchiori et al de 1999 (25) (27), los alcohólicos muestran una prevalencia de trastorno de personalidad del 31,1%. Echeburua et al (28), en 2005, determinaron la presencia de trastornos de personalidad entre pacientes con alcoholismo en un 40%. Se observa que el consumo de alcohol se encuentra ligado especialmente con patrones de personalidad B (conducta antisocial, impulsividad, hiperemotividad y dramatismo), y personalidad A (tendencia a la distorsión de la realidad y a su interpretación de forma «maligna»), tal como definen la DSM IV, y la CIE 10 (25).
En lo que se refiere a los trastornos asociados con déficit de control de impulsos, existen evidencias que los relacionan con el consumo de SPA, especialmente cocaína, sus derivados y similares (17) (29) (30) (31). Dickman (1990) definió dos tipos de impulsividad, la Funcional y la Disfuncional. La Impulsividad Funcional es una disposición, es decir, un rasgo de personalidad, que se relacionaría con la capacidad de tomar decisiones rápidas cuando la situación lo requiere, con el objetivo de obtener ganancias. La Impulsividad Disfuncional, por el contrario, consistiría en una disposición relacionada con la toma de decisiones rápidas e irreflexivas, que suelen tener consecuencias negativas para el individuo y, sin embargo, se repiten una y otra vez; es en esta última donde se aprecian diferencias significativas entre adictos y población general y cabe pensar que tal Impulsividad Disfuncional se asocia a los trastornos adictivos como predisponentes o como consecuentes (3).
REFERENCIAS
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