PATOLOGÍA DUAL EN ADICCIONES

PATOLOGÍA DUAL
Héctor Adolfo Montoya Padilla, 2009

Hace más de 70 años el autor español Valenciano proponía: “de forma general se admite que el factor causal fundamental de las toxicomanías reside en la personalidad del toxicómano y que solamente teniendo en cuenta condiciones generales e individuales, internas y externas, esenciales y accidentales, puede comprenderse el proceso total de la toxicomanía” (Valenciano, 1936; citado en Cervera, Haro, Martínez-Raga, Bolinches, de Vicente y Valderrama, 2001) (3).

Décadas posteriores de investigación epidemiológica han puesto de manifiesto la no sólo íntima, sino también significativa relación entre otros trastornos psicopatológicos y las conductas adictivas (4)) (5). El diagnóstico dual, o diagnóstico doble o comorbilidad hace referencia al diagnóstico de dos o más trastornos psiquiátricos en un mismo paciente. Entre el 60 al 80% de las personas con trastornos con adicciones presentan un diagnóstico psiquiátrico adicional, ya sea como precipitador de la adicción o como consecuencia de ésta. La mayor comorbilidad se da con trastornos afectivos, trastornos de personalidad y trastornos de ansiedad; en la población que se ilustra en el presente artículo, la comorbilidad también se da con trastorno por estrés postraumático (“neurosis de guerra”).

Estos pacientes “duales” son especialmente graves tanto desde la perspectiva clínica como social y constituyen un reto terapéutico no sólo a título individual, sino también para los sistemas de atención (6). Hay dos hipótesis principales que explican la comorbilidad: 1) la adicción y los otros trastornos psiquiátricos son expresiones sintomáticas distintas de anomalías neurobiológicas preexistentes similares y 2) la administración repetida de drogas, a través de mecanismos de neuroadaptación, origina cambios neurobiológicos que tienen elementos comunes con las anomalías que median ciertos trastornos psiquiátricos. En los últimos años, se han postulado los efectos neurobiológicos del estrés crónico como el puente de unión entre los trastornos por el uso de sustancias (TUS) y las otras enfermedades mentales (6) (7).

Profundizando, en este orden de ideas, autores como Dixon et al (8) (9) y Lehman et al (8) (10) han pretendido elaborar modelos que expliquen la interrelación entre ambos tipos de entidades clínicas. Sin embargo, es más operativo considerar tres mecanismos como posibles, así (8): 1) Dependencia de drogas como trastorno primario e inductor de la patología psiquiátrica; éste es el mecanismo defendido por la “teoría de la neurotoxicidad” (ej, depresión, ansiedad, y crisis psicóticas). 2) Psicopatología como factor de riesgo para el desarrollo de una dependencia a sustancias; en este sentido, el consumo de drogas se produciría para aliviar síntomas como la depresión o la ansiedad, esta es la llamada “hipótesis de la automedicación”. 3) Existencia de una vulnerabilidad especial del sujeto para padecer ambos trastornos; es el ejemplo clásico de los trastornos de personalidad.

Por lo tanto, los trastornos duales son reflejo de al menos cuatro posibilidades (7):

1) Las distintas combinaciones de trastornos por uso de sustancias (TUS) y otros trastornos psiquiátricos pueden representar dos o más condiciones independientes, con sus respectivos cursos clínicos y necesidades de tratamiento. Esta combinación puede ocurrir por “casualidad” o como consecuencia de compartir los mismos factores predisponentes (ej. estrés, personalidad, factores ambientales en la infancia, vulnerabilidad genéticas, alteraciones neurobiológicas).

2) El primer trastorno puede influir en el desarrollo de un segundo trastorno, de forma que éste siga un curso independiente (ej. el consumo de cannabis como factor precipitante para un trastorno esquizofrénico) o causar un cambio fisiológico permanente que origine un trastorno permanente (ej. el consumo de estimulantes puede originar depresión o psicosis). Viceversa, durante la enfermedad psiquiátrica se puede desencadenar una conducta de consumo que derive en un TUS que evolucione de forma independiente (ej. el consumo de alcohol en episodios maníacos, puede derivar en un alcoholismo independiente).

3) El consumo de sustancias puede paliar la sintomatología psiquiátrica de un trastorno que no es diagnosticado o tratado convenientemente.

4) Algunos síndromes pueden ser cuadros psiquiátricos temporales, como psicosis parecidas a esquizofrenia, como consecuencia de intoxicaciones con tipos específicos de sustancias (por ejemplo, psicosis en intoxicaciones por estimulantes) o abstinencia (por ejemplo, depresión en la abstinencia de estimulantes).

La llamada “hipótesis de la automedicación”, con base en características neurobiológicas y psicofarmacológicas, señala que algunos adictos sufren una psicopatología de fondo, probablemente afectiva, y se automedican mediante la SPA, pero la droga empeora la sintomatología psicopatológica durante la abstinencia, por lo que es perentorio repetir la dosis de “automedicación” (11).

Se ha reportado que un 60,7% de los sujetos con trastorno bipolar tipo I presentan un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas comórbido. Este porcentaje supera al de cualquier otro trastorno psiquiátrico, incluyendo el trastorno bipolar tipo II, que también tiene una comorbilidad igualmente alta y sólo es superado por el trastorno de la personalidad antisocial (12) (13). En un estudio de población (14) se encontró que la manía y el alcoholismo eran más frecuentes que ocurrieran juntos que lo esperado por el azar (oddsratio 6,2), e incluso esta asociación era mayor que la que ocurre entre el alcoholismo y la esquizofrenia o la depresión. Sólo la personalidad antisocial tiene una mayor comorbilidad. Las fases de manía se asocian al consumo de alcohol en el 40% de los casos, y es más frecuente que se asocie esta fase que la depresiva. Así mismo, la asociación que hay entre consumo de alcohol y cocaína obliga a que haya una comorbilidad también con la cocaína; por lo tanto se espera en pacientes bipolares comorbilidad de cocaína y alcohol (12).

Referente a los trastornos de personalidad, el estudio de Stinson et al en el 2005 (15) señaló que el 44,0% de las personas con algún trastorno por consumo de sustancias tiene un trastorno de personalidad. Calsyn y Saxon en 1990 (16) habían señalado que el 97% de los consumidores de cocaína en tratamiento tienen un trastorno de la personalidad. Para Weiss et al en 1993 (17) un 74% de los consumidores de cocaína en tratamiento presentan al menos un trastorno de personalidad. Karan et al en 1998 (18) concretaron más y señaalaron que el 48% de los consumidores de cocaína en tratamiento tienen un trastorno de personalidad y el 18% tienen dos o mas. En relación con cuales son los trastornos de la personalidad más frecuentes entre los consumidores de cocaína, distintos estudios (19) (20) (21) (22) (23) (24) apuntan hacia los trastornos limite y antisocial.

En los trabajos de Movalli et al de 1996 (25) (26) y Marchiori et al de 1999 (25) (27), los alcohólicos muestran una prevalencia de trastorno de personalidad del 31,1%. Echeburua et al (28), en 2005, determinaron la presencia de trastornos de personalidad entre pacientes con alcoholismo en un 40%. Se observa que el consumo de alcohol se encuentra ligado especialmente con patrones de personalidad B (conducta antisocial, impulsividad, hiperemotividad y dramatismo), y personalidad A (tendencia a la distorsión de la realidad y a su interpretación de forma «maligna»), tal como definen la DSM IV, y la CIE 10 (25).

En lo que se refiere a los trastornos asociados con déficit de control de impulsos, existen evidencias que los relacionan con el consumo de SPA, especialmente cocaína, sus derivados y similares (17) (29) (30) (31). Dickman (1990) definió dos tipos de impulsividad, la Funcional y la Disfuncional. La Impulsividad Funcional es una disposición, es decir, un rasgo de personalidad, que se relacionaría con la capacidad de tomar decisiones rápidas cuando la situación lo requiere, con el objetivo de obtener ganancias. La Impulsividad Disfuncional, por el contrario, consistiría en una disposición relacionada con la toma de decisiones rápidas e irreflexivas, que suelen tener consecuencias negativas para el individuo y, sin embargo, se repiten una y otra vez; es en esta última donde se aprecian diferencias significativas entre adictos y población general y cabe pensar que tal Impulsividad Disfuncional se asocia a los trastornos adictivos como predisponentes o como consecuentes (3).


REFERENCIAS

1. Marlatt GA. Gordon, JR.: Relapse prevention. New York 1985. Guilford Press.
2. Marlatt GA.: Craving notes. British Journal of Addiction 1987; 82: 42.
3. Pedrero EJ., Rojo G.: Diferencias de personalidad entre adictos a sustancias y población general. Estudio con el TCI-R de casos clínicos con controles. Adicciones 2008; 20: 251-262.
4. Bolotner NS.: Patología dual. Trastornos Adictivos. 2006;8(54):208-10
5. Compton WM, Thomas YF, Conway KP, Colliver JD. Developments in the epidemiology of drug use and drug use disorders. Am J Psychiatry 2005;162:1494-502.
6. Torrens M.: Patología dual: situación actual y retos futuros. Adicciones 2008; 20: 315-320
7. Brady KT, Sinha R. Co-occurring mental and substance use disorders: the neurobiological effects of chronic stress. Am J Psychiatry 2005; 162:1483-93.
8. Baena MR., Delgado JL.: Trastornos duales, mecanismos etiopatogénicos. Trastornos Adictivos. 2006;8(60):176-81
9. Dixon L, Haas G, Weiden P, Sweeney J, Frances A. Drug abuse in schizophrenic patients: clinical correlates and reasons for use. Am J Psychiatry 1999;141:224-30.
10. Lehman AF, Myers CP, Corty E. Assessment and classification of patients with psychiatric and substance abuse syndromes. Hosp Community Psychiatry 1989;40:1019-25.
11. Méndez G.: Manejo del paciente con dependencia a cocaína. Trastornos Adictivos 2000; 2: 122 - 132
12. Casas M., Franco MD.,Goikolea JM., Jiménez-Arriero MA., Roncero C., Szerman N.: Trastorno bipolar asociado al uso de sustancias adictivas (patología dual). Actas Esp Psiquiatr 2008;36:350-361
13. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RMA, Petukhova M, et al. Lifetime and 12 month prevalence of bipolar spectrum disorder in the national comorbidity survey replication. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-52.
14. Helzer JE, Pryzbeck TR. The co-ocurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and his impact on treatment. J Stud Alcohol 1988;49:219-24.
15. Stinson FS, Grant BF, Dawson DA, Ruan WJ, Huang B, Saha T. Comorbidity between DSM-IV alcohol and specific drug use disorders in the United States: Results from de National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug Alcohol Depend 2005;80:105-6.
16. Calsyn DA, Saxon AJ. Personality disorder subtypes among cocaine and opioid addicts using the Millon Clinical Multiaxial Inventory. Int J Addict 1990;25:1037-49.
17. Weiss RD, Mirin SM, Griffin ML, Gunderson JG, Hufford C. Personality disorders in cocaine dependence. Comp Psychiat 1993;34:145-9.
18. Karan LD, Haller DL, Schnoll SH. Cocaine and stimulants. En: Frances RJ, Miller SI, editors. Clinical textbook of addictive disorders. New York: The Guilford Press 1998. p. 168-201.
19. Duran L., Becona E., Casetes L., Lage MT., et al: Dependencia de la cocaína y trastornos de personalidad. Análisis de su relación en una muestra clínica. Trastornos Adictivos 2007;9(60):215-27
20. Sonne SC, Brady KT. Diagnosis of personality disorders in cocaine-dependent individuals. Am J Addict 1998;7:1-6.
21. Ochoa E. Cocaina y comorbilidad psiquiatrica. Actas Esp Psiquiatr 2000;28:40-52.
22. Sanz J, Larrazabal A. Comorbilidad de dependencia de cocaina y trastornos de personalidad. Implicaciones clinicas y pronosticas. En: III Congreso virtual de Psiquiatria, Interpsiquis 2002. Disponible en: www.psiquiatria.com/articulos/adicciones/5592/
23. Fieldman NP, Woolfolk RL, Allen LA. Dimensions of self-concept: a comparison of heroin and cocaine addicts. Am J Drug Alcohol Abuse 1995;21:315-26.
24.-Pedrero EJ. Los trastornos de personalidad en drogodependientes desde la perspectiva de los cinco grandes factores. Adicciones 2003;15:203-20.
25. Robles P., Crespo JM., Brenlla J.: Relación entre consumo de alcohol y rasgos patológicos de personalidad en una muestra de alumnos universitarios. Trastornos Adictivos 2007;9(52):126-31
26. Ovalli MG, Madeddu F, Fossati A, Maffei C. Personality Disorders (DSM-III-R DSM-IV): Prevalence in alcoholics and influence on drop out from treatment. Alcologia 1996;8:47-52.
27. Marchiori E, Loschi S, Marconi PL, Mioni D, Pavan L. Dependence, locus of control, parental bonding and personality disorders: a study in alcoholics and controls. Alcohol Alcohol 1999;34:396-401.
28. Echeburua E, de Medina RB, Aizpiri J. Alcoholism and personality disorders: an exploratory study. Alcohol Alcohol 2005;40:323-6.
29. Sáez C, Camáñes C, García M, Torres M, García JM, Martínez L. Eficacia de Gabapentina y oxcarbacepina en el control de la ansiedad e impulsividad de pacientes con abuso/ dependencia de cocaína o cocaína y alcohol. Actas Esp. Psiquiatr 2003; 31 (supl. 1); 126.
30. Conejo, J. Laita, P. Moñino, L. Eficacia antiimpulsiva de oxcarbacepina en los trastornos de personalidad. Psiq Biol 2005; 12: 95- 100.
31. Forcada R, Pardo N, Bondia B. Impulsividad en dependientes de cocaína que abandonan el consumo. Adicciones 2006; 18: 111-118.

KANT Y LA PRÁCTICA CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA Y ADICCIONES

KANT Y LA PRÁCTICA CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA Y ADICCIONES

Héctor Adolfo Montoya Padilla, Diciembre de 2010.

Ensayo presentado en La Mestría de Bioética
Pontificia Universidad Javeriana
Docente: Doctor GUILLERMO HOYOS

A medida que se va madurando en el ejercicio de la psiquiatría aparece el cuestionamiento sobre la ética con que se puede estar actuando, no en si se está actuando como alguien bueno o malo, sino la duda sobre el fundamento ético de los actos clínicos aceptados comúnmente.

Con mucha frecuencia el autor del presente ensayo, cumpliendo su deber como médico y psiquiatra, ha tenido que ordenar, y en ocasiones colaborar, en la inmovilización de personas, su encerramiento y la administración de medicamentos psicotrópicos contra el consentimiento del “enfermo”.

El actual estudio de Kant ha estructurado y fundamentado mucho mejor el sustento sobre el que se toman estas decisiones y ha concientizado sobre la importancia y gravedad de las mismas.

Para Kant la autonomía de la voluntad es la capacidad que tiene el sujeto para darse leyes a sí mismo, y ello sin ningún interés, ni propio ni ajeno (lo que haría que sus imperativos fueran condicionados y no mandatos propiamente morales). Es así como la moralidad consiste en la relación de toda acción con aquella legislación por la cual es posible un reino de fines. La necesidad práctica de obrar según el deber, no descansa en sentimientos, impulsos e inclinaciones, sino en solo en la relación de los seres racionales entre sí, relación en la que la voluntad de un ser racional debe considerarse al mismo tiempo legisladora. La autonomía de la voluntad es supremo principio de la moralidad. La heteronomía de la voluntad es origen de todos los principios ilegítimos de la moralidad. El principio de la autonomía no es más que elegir de tal manera que las máximas de la elección del querer mismo sean incluidas al mismo tiempo como leyes universales. Así mismo, Kant señala la dignidad de todo ser racional, dignidad que le corresponde por el hecho de que puede obedecer a una ley que él se da a sí mismo.

Como psiquiatra, el autor de este ensayo tenía tres principios que siempre ponía en práctica: “primero el paciente, segundo los colegas, tercero los directivos”. Ahora, después de cursar el seminario de Kant ha aparecido un nuevo principio, tal vez evidente pero no explicitado “la vida es sagrada”, pero “vida con dignidad y autonomía”.

En 1977 se expidió la Declaración de Hawai , guía ética para los psiquiatras del mundo entero, que reza en su artículo primero: “El objetivo de la psiquiatría consiste en promover la salud, así como el desarrollo y la autonomía personal. De acuerdo con lo mejor de su capacidad, así como los principios científicos y éticos aceptados, el psiquiatra servirá a los intereses del paciente, y también se preocupará por el bien común y la distribución justa de los recursos sanitarios”.

Por lo tanto, el que hacer del psiquiatra es –promover la autonomía personal-; y, como para Kant “la autonomía de la voluntad es la capacidad que tiene el sujeto para darse leyes a sí mismo, y ello sin ningún interés, ni propio ni ajeno”, por lo tanto es labor del psiquiatra promover que el paciente se dé “leyes a sí mismo y ello sin interés propio o ajeno”.

Es decir, una persona con Autonomía actúa libremente de acuerdo a su plan elegido responsablemente, en cambio la persona sin ella es controlada por otros o es incapaz de reflexionar y actuar en función a sus propios deseos o planes.

Por lo tanto, la labor del autor del presente ensayo es velar para que la persona atendida tenga Autonomía, con Dignidad y Respeto, dentro de un imperativo categórico: La vida es Sagrada.

Ahora bien, acercando la neurobiología a la bioética, puede considerarse el fundamento neurológico, para poder comprender y actuar de acuerdo a un plan elegido responsablemente, la corteza prefrontal y las áreas de asociación del pensamiento lógico. Una persona que sufre una enfermedad mental mayor, como psicosis, intoxicación aguda o crónica con hipofrontalidad, daño cognitivo, puede perder su capacidad de comprender sus actos y estructurar un plan responsable, en estos casos, por el principio de la beneficencia es obligación del psiquiatra devolver la autonomía al paciente mediante un tratamiento no consentido; desde luego, una vez el paciente recupere su autonomía podrá libremente decidir si continua o no siguiendo las indicaciones médicas.

El autor del presente ensayo, intentando comprender a Kant, considera que en una persona que presenta delirios , alucinaciones , o daños prefrontales, no es autónoma en muchas decisiones y en tal caso estaría permitido desde la bioética el tratamiento forzoso.

Cuando el psiquiatra decide obrar sobre la conducta de alguien mediante la fuerza, los químicos o la manipulación terapéutica, debe siempre tener en cuenta el Imperativo Categórico “Obra solo según aquella máxima que puedas querer que se convierta, al mismo tiempo en ley universal”.

Otro principio Kantiano que el autor resalta en su práctica diaria es el que dicta “Obra de tal modo que te relaciones con la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin, y nunca solo como medio”. Aplicándolo no solamente a los pacientes, sino también a los colegas, estudiantes y personal paramédico.

El autor observa con mucha frecuencia como se ha perdido el trato humano en la relación médico-paciente y el usuario cada vez es más reducido a ser un instrumento, un número en los Rips y una factura para la institución. Consultas que duren 15 o 20 minutos difícilmente permitirán atender al paciente como un fin, solo será un instrumento masivo. Afortunadamente los psiquiatras en algunas instituciones hemos logrado que se nos respeten tiempos apropiados de consulta.

Así mismo, en la relación con los trabajadores, los estudiantes y los colegas se debe velar por el cumplimiento de este imperativo, es decir “que todos vivamos en el reino de los fines” y no utilizarlos o que no me utilicen como mero instrumento sin tener en cuenta su (o mi ) humanidad.

En conclusión, a veces el autor del presente documento se siente abrumado por el poder que la medicina puede tener en algunas situaciones. El conocer a Kant y aplicarlo en su labor diaria protege de los excesos y permite hacer un ejercicio de la medicina más ético.